Texte de base
Titre XIII bis : Généralisation de la couverture des frais de santé (Avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015) — Article 8
Partie VI : Autres congés et suspension du contrat de travail
En vigueur dans le corpus — extension à vérifier
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale française en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les garanties sont exprimées en remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux suivants selon quatre niveaux de remboursement :
- régime de base obligatoire (base 1) ;
- option alternative 1 (base 2) ;
- option alternative 2 (base 3) ;
- option alternative 3 (base 4).
| Garanties base conventionnelle |
Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la sécurité sociale |
|||
|---|---|---|---|---|
| Base 1 | Base 2 | Base 3 | Base 4 | |
| Frais d'hospitalisation | ||||
| Chirurgie, hospitalisation : | ||||
| - conventionnée, frais de séjour | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR | 250 % de la BR |
| - conventionnée, honoraires CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 170 % de la BR | 250 % de la BR |
| - conventionnée, honoraires hors CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR | 200 % de la BR |
| Forfait hospitalier | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour |
| Forfait actes lourds | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour |
| Chambre particulière par jour : | ||||
| - conventionnée | Non couverte | Non couverte | 1,75 % PMSS | 2 % PMSS |
| - forfait en ambulatoire | Non couverte | Non couverte | 0,75 % PMSS | 1 % PMSS |
| Personne accompagnante : | ||||
| - conventionnée | Non couverte | Non couverte | 1,75 % PMSS | 2 % PMSS |
| Frais médicaux | ||||
| Consultations, visites généralistes CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Consultations, visites généralistes hors CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Consultations, visites spécialistes CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 180 % de la BR | 250 % de la BR |
| Consultations, visites spécialistes hors CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR | 200 % de la BR |
| Pharmacie | 100 % de la BR (vignettes blanche et bleue) | 100 % de la BR (vignettes blanche et bleue) | 100 % de la BR y compris vignettes orange |
100 % de la BR y compris vignettes orange |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | Non couverte | Non couverte | 50 € | 75 € |
| Analyses | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 140 % de la BR | 170 % de la BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 120 % de la BR | 150 % de la BR |
| Radiologie CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 125 % de la BR | 170 % de la BR |
| Radiologie hors CAS (*) | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR |
| Orthopédie et autres prothèses | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR | 250 % de la BR |
| Prothèses auditives | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 500 € par oreille tous les 2 ans | 1 000 € par oreille tous les 2 ans |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Dentaire | Limité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire. Au-delà, garantie égale à celle du panier de soins | |||
| Soins dentaires | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Onlays, inlays | 100 % de la BR | 100 % de la BR | 150 % de la BR | 250 % de la BR |
| Orthodontie : | ||||
| - acceptée par la sécurité sociale | 125 % de la BR | 125 % de la BR | 300 % de la BR | 350 % de la BR |
| - refusée par la sécurité sociale (1) | Non couverte | Non couverte | 300 € par semestre de soins | 500 € par semestre de soins |
| Prothèses dentaires : | ||||
| - remboursées : dents du sourire | 125 % de la BR | 200 % de la BR | 350 % de la BR | 450 % de la BR |
| - remboursées : dents du fond de bouche | 125 % de la BR | 200 % de la BR | 300 % de la BR | 350 % de la BR |
| - inlays cores | 125 % de la BR | 125 % de la BR | 150 % de la BR | 200 % de la BR |
| - non remboursées par la sécurité sociale (1) | Non couverte | Non couverte | 300 € par dent 3 fois par an | 500 € par dent 3 fois par an |
| Parodontologie (1) | Non couverte | Non couverte | 300 € par dent 3 fois par an | 500 € par dent 3 fois par an |
| Implantologie (1) | Non couverte | Non couverte | 300 € par dent 3 fois par an | 500 € par dent 3 fois par an |
| Frais d'optique | ||||
| Verres et montures (**) | Grille optique base 1 | Grille optique base 2 | Grille optique base 3 | Grille optique base 4 |
| Lentilles prescrites : acceptées, refusées, jetables | 30 € par an | 50 € par an | 150 € par an et par bénéficiaire | 250 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive | Non couverte | Non couverte | 500 € par œil | 1 000 € par œil |
| Frais de cure thermale (hors thalassothérapie) | ||||
| - acceptée par la sécurité sociale, par bénéficiaire, par an | Non couverte | Non couverte | 100 € | 200 € |
| Médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acupuncture...) | ||||
| Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels, par bénéficiaire, par an | Non couverte | Non couverte | 3 x 25 € | 3 x 50 € |
| Ostéodensitométrie osseuse | ||||
| Par bénéficiaire, par an | Non couverte | Non couverte | 30 € | 50 € |
| Actes de prévention | ||||
| Tous les actes des contrats responsables | Oui au ticket modérateur | Oui au ticket modérateur | Oui au ticket modérateur | Oui au ticket modérateur |
| Patch antitabac par bénéficiaire et par an | Non couverte | Non couverte | 100 € | 200 € |
| (1) Le remboursement des trois dents s'entend pour l'ensemble des quatre forfaits non pris en charge par la sécurité sociale (hors nomenclature dans la future classification commune des actes médicaux pour le dentaire). (*) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins. (**) Pour les enfants (- 18 ans) : un équipement annuel. Pour les adultes (+ 18 ans) : un équipement tous les 2 ans, sauf si évolution de la vue, avec un maximum d'un équipement annuel. |
||||
Grille optique, base 1
(En euros.)
| Grille base 1 | Enfant < 18 ans | Adulte |
|---|---|---|
| Types de verres | Rbt ass. (*) | Rbt ass. (*) |
| Verres à simple foyer, sphériques | ||
| Sphère de - 6 à + 6 | 40 | 40 |
| Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 | 75 |
| Sphère < - 10 ou > + 10 | 75 | 75 |
| Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques | ||
| Cylindre < + 4, sphère de - 6 à + 6 | 40 | 40 |
| Cylindre < + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 75 | 75 |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à + 6 | 75 | 75 |
| Cylindre > + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 75 | 75 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||
| Sphère de - 4 à + 4 | 80 | 80 |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 80 | 80 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||
| Sphère de - 8 à + 8 | 80 | 80 |
| Sphère < - 8 ou > + 8 | 80 | 80 |
| Monture | 50 | 50 |
Grille optique, base 2
(En euros.)
| Grille base 2 | Enfant < 18 ans | Adulte |
|---|---|---|
| Types de verres | Rbt ass. (*) | Rbt ass. (*) |
| Verres à simple foyer, sphériques | ||
| Sphère de - 6 à + 6 | 50 | 65 |
| Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 | 75 |
| Sphère < - 10 ou > + 10 | 75 | 80 |
| Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques | ||
| Cylindre < + 4, sphère de - 6 à + 6 | 60 | 70 |
| Cylindre < + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 75 | 80 |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à + 6 | 75 | 90 |
| Cylindre > + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 80 | 100 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||
| Sphère de - 4 à + 4 | 80 | 80 |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 90 | 100 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||
| Sphère de - 8 à + 8 | 100 | 100 |
| Sphère < - 8 ou > + 8 | 110 | 110 |
| Monture | 70 | 80 |
Grille optique, base 3
(En euros.)
| Grille base 3 | Enfant < 18 ans | Adulte |
|---|---|---|
| Types de verres | Rbt ass. (*) | Rbt ass. (*) |
| Verres à simple foyer, sphériques | ||
| Sphère de - 6 à + 6 | 50 | 80 |
| Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 | 90 |
| Sphère < - 10 ou > + 10 | 75 | 100 |
| Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques | ||
| Cylindre < + 4, sphère de - 6 à + 6 | 60 | 90 |
| Cylindre < + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 75 | 100 |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à + 6 | 80 | 110 |
| Cylindre > + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 90 | 120 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||
| Sphère de - 4 à + 4 | 100 | 150 |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 110 | 160 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||
| Sphère de - 8 à + 8 | 120 | 175 |
| Sphère < - 8 ou > + 8 | 130 | 185 |
| Monture | 75 | 125 |
Grille optique, base 4
(En euros.)
| Grille base 4 | Enfant < 18 ans | Adulte |
|---|---|---|
| Types de verres | Rbt ass. (*) | Rbt ass. (*) |
| Verres à simple foyer, sphériques | ||
| Sphère de - 6 à + 6 | 60 | 90 |
| Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 | 100 |
| Sphère < - 10 ou > + 10 | 80 | 110 |
| Verres à simple foyer, sphéro-cylindriques | ||
| Cylindre < + 4, sphère de - 6 à + 6 | 70 | 100 |
| Cylindre < + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 80 | 110 |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à + 6 | 90 | 120 |
| Cylindre > + 4, sphère de < - 6 à > + 6 | 100 | 130 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||
| Sphère de - 4 à + 4 | 110 | 175 |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 120 | 185 |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||
| Sphère de - 8 à + 8 | 130 | 200 |
| Sphère < - 8 ou > + 8 | 140 | 210 |
| Monture | 100 | 150 |
