Annexes et accords
Annexe
Agressions en situation de travail
En vigueur étendu dans le corpus
Document de déclaration d'incident et d'enquête contradictoire (1)
Logo et adresse de l'entreprise. Copie au CHSCT
(1) Document pouvant être produit en justice. Toute déclaration ou allégation inexacte ou mensongère est susceptible d'entraîner des poursuites civiles ou pénales à l'encontre de son auteur.
|
Incident du : (à compléter) |
Salarié(e) : (à compléter) |
N° de badge : (à compléter) |
|
Salarié concerné |
Usager impliqué |
|
Nom, prénom : (à compléter) Qualification : (à compléter) N° de badge : (à compléter) Adresse (facultatif) : (à compléter) N° de téléphone (facultatif) : (à compléter) N° de téléphone (facultatif) : (à compléter) |
Nom, prénom : (à compléter) Passager, n° de vol/destination : (à compléter) N° de siège : (à compléter) Personnel navigant : (à compléter) Nom de la compagnie : (à compléter) N° de la carte professionnelle : (à compléter) Personnel aéroport : (à compléter) Nom de la société : (à compléter) N° de badge : (à compléter) Autres : (à compléter) |
|
Type d'incident : Agression verbale/incivilité Agression physique Heure de l'incident : (à compléter) Lieu : (à compléter) Un appel aux services compétents de l'État a-t-il été nécessaire ? Oui Non Le salarié présente-t-il des blessures apparentes ? Oui Non Si oui, y a-t-il eu intervention des secours ? Oui Non Y a-t-il eu des témoins ? Oui Non |
|
|
1. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
2. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
3. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
4. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
5. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
6. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
7. Nom/Prénom : (à compléter) |
Nos de vol et de siège (ou) n° de badge (ou) n° de la carte professionnelle : (à compléter) |
|
Description de l'incident par le salarié : Signature du salarié : Éléments recueillis par l'encadrant (faits, témoignages, déclarations de l'usager) : |
|
Nom de l'encadrant : (à compléter) Fonction : (à compléter) N° de badge : (à compléter) Signature de l'encadrant : Le salarié décide-t-il de porter plainte ? Oui Non Se réserve le droit de le faire ultérieurement |
|
Signature des témoins (nom + signature) : |
|
Nom, prénom : (à compléter) Complément d'information : (à compléter) |
