Annexes et accords
Annexes
Création du CQP « Formateur consultant »
En vigueur étendu dans le corpus
Annexe IV. Dossier de demande de recevabilité
Cadre réservé à l'administration :
Date de réception du dossier :
N° de dossier :
Nom :
Prénom :
Fiche 1
Identité du candidat
M., Mme, Mlle :
Nom marital :
Prénom :
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Date de naissance :
Nationalité :
Sexe :
Adresse personnelle :
Code postal :
Ville :
Pays :
N° tél :
N° mobile :
e-mail :
Adresse professionnelle (si vous pouvez être joint sur votre lieu de travail) :
Code postal :
Ville :
Pays :
N° tél :
N° mobile :
e-mail :
Situation actuelle (rayez les mentions inutiles)
Salarié(e)
Demandeur d'emploi
Autre (précisez)
Fiche 2
Récapitulatif de vos activités professionnelles
| N° | Du | Au | Qualification et statut | Durée de l'activité en mois | Équivalent temps plein en mois | Nombre de jours de face-à-face pédagogique | Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exercé |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| Total | |||||||
Fiche 3
Récapitulatif de vos activités extraprofessionnelles et bénévoles
| N° | Du | Au | Qualification et statut | Durée de l'activité en mois | Fréquence (ex : 2 jours/semaine) | Nombre de jours de face-à-face pédagogique | Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exercé |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1B | |||||||
| 2B | |||||||
| 3B | |||||||
| 4B | |||||||
| 5B | |||||||
| 6B | |||||||
| 7B | |||||||
| Total | |||||||
Attestation sur l'honneur
Je soussigné :
Déclare sur l'honneur que :
Les informations fournies sont exactes.
La présente demande de validation des acquis pour le certificat de qualification professionnelle de formateur consultant constitue l'unique demande pour ce certificat pour la même année civile.
Avoir une demande de validation des acquis de l'expérience en cours auprès de :
Nom de l'organisme :
Pour quel diplôme ou certification :
Fait à
le
Signature
