Annexes et accords
Annexe
Régime obligatoire des frais de santé
En vigueur étendu dans le corpus
Annexe I
Prestations en complément de celles versées par la sécurité sociale (1)
Conforme aux dispositions relatives au « contrat responsable » et au « panier de soins ANI »
| Niveau 1 | Niveau 2 | |
|---|---|---|
| Hospitalisation et maternité | ||
| Frais de séjour Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie OPTAM/ OPTAM-CO (1) Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie non OPTAM/ OPTAM-CO Forfait journalier hospitalier |
TM (2) + 120 % BR TM + 100 % BR (3) TM + 80 % BR 100 % du forfait |
TM + 120 % BR TM + 150 % BR TM + 100 % BR 100 % du forfait |
| Frais de transport | ||
| Frais de transport remboursés par la sécurité sociale | TM | TM |
| Médecins, auxiliaires médicaux, pharmacie | ||
| Consultations/ visites médicales généralistes OPTAM/ OPTAM-CO Consultations/ visites médicales généralistes non OPTAM/ OPTAM-CO Consultations/ visites médicales spécialistes OPTAM/ OPTAM-CO Consultations/ visites médicales spécialistes non OPTAM/ OPTAM-CO Auxiliaires médicaux Analyses Actes techniques OPTAM/ OPTAM-CO Actes techniques non OPTAM/ OPTAM-CO Radiographie, échographie |
TM TM TM + 100 % BR TM + 80 % BR TM TM TM TM TM |
TM TM TM + 150 % BR TM + 100 % BR TM TM TM TM TM |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale |
TM TM TM |
TM TM TM |
| Appareillages, cure thermale | ||
| Appareillage, prothèses orthopédiques et auditives Cure thermale |
TM TM |
TM TM |
| Soins dentaires | ||
| Soins conservateurs et chirurgicaux Inlay/ onlay Parodontologie remboursée par la sécurité sociale Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale |
TM TM + 20 % BR TM 60 € par an |
TM TM + 20 % BR TM 60 € par an |
| Orthodontie | ||
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | TM + 25 % BR | TM + 25 % BR |
| Prothèses dentaires | ||
| Prothèse remboursée par la sécurité sociale Inlay-core remboursée par la sécurité sociale Implantologie |
TM + 100 % BR TM + 50 % BR 200 € par an |
TM + 175 % BR TM + 50 % BR 200 € par an |
| Optique (4) | ||
| Équipement simple Équipement complexe Équipement très complexe Équipement mixte verres simple/ complexe Équipement mixte verres simple/ très complexe Équipement mixte verres complexe/ très complexe Lentilles cornéennes prises en charge ou non par l'AM Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels)/ œil |
100 € 200 € 200 € 150 € 150 € 200 € TM + 60 € par an 200 € par œil par an |
175 € 275 € 275 € 225 € 225 € 275 € TM + 60 € par an 200 € par œil par an |
| Autres prestations | ||
| Actes de prévention pris en charge par le RO Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur) |
TM 30 € par séance (maximum 3 par an) |
TM 40 € par séance (maximum 4 par an) |
| Prestations au titre du degré élevé de solidarité (art. 9 de l'accord du 19 novembre 2015) (5) | ||
| Financement, pendant une période de 1 an – au titre du degré élevé de solidarité – de 100 % de la part salariale de la cotisation : – des bénéficiaires d'un contrat d'alternance d'une durée inférieure ou égale à 12 mois pour le niveau de couverture obligatoire retenu par l'entreprise. |
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| 1) DPTM = dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : – OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ; – OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique). 2) TM : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement effectif de cet organisme à l'exclusion des pénalités financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales. 3) BR : base de remboursement de la sécurité sociale. 4) La prise en charge d'un équipement optique se compose d'une monture et deux verres et s'effectue tous les 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifie par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de 2 ans ou de 1 an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part, la monture et, d'autre part, les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1,4°, du code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale. Par ailleurs, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 150 €, selon les dispositions du contrat responsable. 5) Prestations non contributives, dans la limite du fonds disponible. |
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(1) Les tableaux de garanties annexés à l'avenant sont étendus sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autres part, de l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente ainsi que des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 2 avril 2021 - art. 1)
