Annexes et accords
Annexes
Frais de santé
En vigueur étendu dans le corpus
Annexe I (1)
Tableau des garanties du régime conventionnel
Régime général de la sécurité sociale
| Acte | Prestations régime complémentaire base conventionnelle |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie | |
| Honoraires : | |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI | 45 % BRSS |
| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie | 45 % BRSS |
| Frais de séjour | 45 % BRSS |
| Forfait journalier | 100 % du forfait en vigueur (limité à 30 jours par an et par bénéficiaire en établissements et services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques) |
| Chambre particulière | 15 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile en hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie |
| Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans | Néant |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Consultations, visites | |
| Consultations, visites | 30 % BRSS |
| Actes de spécialité des médecins | 30 % BRSS |
| Analyses | 40 % BRSS |
| Radiologie | 30 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 40 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage et accessoires) | 40 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France) | 20 € par consultation limité à 80 € par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie, transport | |
| Pharmacie vignette blanche | 35 % BRSS |
| Pharmacie vignette bleue | 70 % BRSS |
| Pharmacie vignette orange | 85 % BRSS |
| Frais de transport | 35 % BRSS |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 30 % BRSS |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 200 % BRSS (dans la limite de 100 % du [BRSS – MRSS]) + 170 % BRSS) |
| Inlays (**) | 200 % BRSS |
| Onlays (**) | 200 % BRSS |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | Néant |
| Implants | 400 € par an et par bénéficiaire |
| Orthodontie acceptée | 75 % BRSS tous les 6 mois |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale : | |
| − curetage/ surfaçage | 50 % des frais réels limité à 1 % du PMSS par séance dans la limite de 2 séances par an (30,31 €) (*) |
| − greffe gingivale | 50 % des frais réels limité à 3 % du PMSS par séance dans la limite de 1 greffe par an (90,93 €) (*) |
| − allongement coronaire | 50 % des frais réels limité à 0,50 % du PMSS par intervention limité à 2 interventions par an (15,16 €) (*) |
| − lambeau | 50 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS par intervention dans la limite de 4 interventions par an (45,47 €) (*) |
| Optique (par année civile) | |
| Verres (par verre) | 35 % BRSS + 2,5 % PMSS par verre, par an et par bénéficiaire (75,78 €) (*) |
| Montures | 35 % BRSS + 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire (106,09 €) (*) |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale | 35 % BRSS + 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire (106,09 €) (*) |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées | 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire (106,09 €) (*) |
| Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie) | 6 % PMSS par œil (181,86 €) (*) |
| Maternité | |
| Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (***) | 7 % du PMSS (212,17 €) (*) |
| Chambre particulière | 100 % des frais engagés dans la limite de 1,5 % PMSS par jour et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire (45,47 €) (*) |
| Autres remboursements | |
| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % des frais engagés dans la limite de 1 % PMSS par an et par bénéficiaire (30,31 €) (*) |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 80 % des frais réels limité à 4 % du PMSS par personne et par an (121,24 €) (*) |
| Le taux de remboursement pour la sécurité sociale s'entend seulement en cas de respect du parcours de soins coordonné. BRSS : base de remboursement sécurité sociale. FR : frais réels. MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale. (*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 031 € au 1er janvier 2012). (**) Actes en SC : SC7/ SC12/ SC17 (pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale). (***) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant y compris dans le cas de naissance gémellaire. |
|
Régime Alsace-Moselle
| Acte | Prestations régime complémentaire base conventionnelle |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie | |
| Honoraires : | |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI | 100 % BRSS |
| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie | 100 % BRSS |
| Frais de séjour | 100 % BRSS |
| Forfait journalier | Néant |
| Chambre particulière | 100 % des frais réels dans la limite de 60 jours par année civile en hospitalisation médicale et moyen séjour ou psychiatrie |
| Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans, lit accompagnant | 100 % des frais réels dans la limite de 1,5 % PMSS par jour (45,47 €) (*) 15 € par jour |
| Consultations, visites | |
| Consultations, visites | 100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS |
| Actes de spécialité des médecins | 100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS |
| Analyses | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Radiologie | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage et accessoires) | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France) | 20 € par consultation limité à 80 € par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie, transport | |
| Pharmacie vignette blanche | 100 % BRSS moins MRSS |
| Pharmacie vignette bleue | 100 % BRSS moins MRSS |
| Pharmacie vignette orange | 100 % BRSS moins MRSS |
| Frais de transport | 100 % BRSS moins MRSS |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Inlays (**) | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Onlays (**) | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | 250 % BRSS théorique |
| Implants | 400 € par an et par bénéficiaire |
| Orthodontie acceptée | 200 % BRSS |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale : | |
| − curetage/ surfaçage | 50 % des frais réels limité à 1 % du PMSS par séance dans la limite de 2 séances par an (30,31 €) (*) |
| − greffe gingivale | 50 % des frais réels limité à 3 % du PMSS par séance dans la limite de 1 greffe par an (90,93 €) (*) |
| − allongement coronaire | 50 % des frais réels limité à 0,50 % PMSS par intervention limité à 2 interventions par an (15,16 €) (*) |
| − lambeau | 50 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS par intervention dans la limite de 4 interventions par an (45,47 €) (*) |
| Optique (par année civile) | |
| Verres (par verre) | 100 % BRSS moins MRSS + 3,5 % PMSS par verre, par an et par bénéficiaire (106,09 €) (*) |
| Montures | 100 % BRSS moins MRSS + 3 % PMSS par an et par bénéficiaire (90,93 €) (*) |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale | 100 % BRSS moins MRSS + 8 % PMSS par an et par bénéficiaire (242,48 €) (*) |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale médicalement justifiées | 8 % PMSS par an et par bénéficiaire (242,48 €) (*) |
| Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie) | 6 % PMSS par œil (181,86 €) (*) |
| Maternité | |
| Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (***) | 10 % PMSS par an et par bénéficiaire (303,10 €) (*) |
| Chambre particulière | 100 % des frais engagés dans la limite de 1,5 % PMSS par jour et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire (45,47 €) (*) |
| Autres remboursements | |
| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % des frais engagés dans la limite de 1 % PMSS par an et par bénéficiaire (30,31 €) (*) |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 80 % des frais réels limité à 4 % du PMSS par personne et par an (121,24 €) (*) |
| Le taux de remboursement pour la sécurité sociale s'entend seulement en cas de respect du parcours de soins coordonnés. BRSS : base de remboursement sécurité sociale. FR : frais réels. MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale. (*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 031 € au 1er janvier 2012). (**) Actes en SC : SC7/ SC12/ SC17 (pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale). (***) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant y compris dans le cas de naissance gémellaire. |
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(1) Le contrat de garanties collectives annexé au présent avenant est exclu de l'extension comme n'entrant pas dans le champ des articles L. 2221-1 du code du travail et L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 30 mai 2013, art. 1er.)
