Annexes et accords
Annexe Application de l'article 3 a dudit réglement tel que modifié par les accords des 17 septembre 1991, 12 octobre 1994, 24 juin 2002, 28 décembre 2005 et du 23 juin 2006
Avenant au protocole d'accord du 16 janvier 1984 concernant le régime d'assurance maladie des allocataires · Règlement du régime d'assurance maladie des allocataires (16 janvier 1984, mis à jour au 1er juillet 2006)
En vigueur dans le corpus — extension à vérifier
Formule 1
NB :
a) Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé.
b) Pour les personnes exonérées du ticket modérateur (TM), ce barème ouvre des droits à dépassement ; le pourcentage de remboursement du barème s'applique alors au tarif de convention de la sécurité sociale.
Formule 1 bis
Garanties de la formule 1 avec, en plus, remboursement intégral du ticket modérateur pour les dépenses suivantes : pharmacie et auxiliaires médicaux.
Formule 2
Garanties de la formule 1 bis avec, en plus, remboursement intégral du ticket modérateur pour les dépenses suivantes : actes de spécialités, radiologie et soins dentaires.
Formule 3
Garanties de la formule 2 améliorées sur les points suivants :
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nature des dépenses |
prestations |
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Consultations Visites |
30 % du tarif de la convention de la sécurité sociale |
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Actes de spécialités Radiologie Soins dentaires |
27 % des prestations de la sécurité sociale |
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Analyses Médicaments remboursés à 65 % Pharmacie à 35 % Auxiliaires médicaux |
35 % du tarif de convention de la sécurité sociale 30 % du tarif de convention de la sécurité sociale 29 % des prestations de la sécurité sociale 27 % des prestations de la sécurité sociale |
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Prothèses dentaires Autres prothèses et orthopédie |
160 % des prestations de la sécurité sociale |
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Optique-lunetterie |
325 % des prestations de la sécurité sociale |
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Hospitalisation - frais de séjour - actes chirurgicaux - chambre particulière |
Remboursement du ticket modérateur 105 % des prestations de la sécurité sociale 16,72 euros |
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Prestations de prévention (1) - ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans effectuée dans la limite d'un acte tous les 6 ans |
Remboursement du ticket modérateur |
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- dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, pour un des actes suivants et dans la limite d'un acte tous les 5 ans : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie |
Remboursement du ticket modérateur |
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(1) Conformément au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale. |
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- la limite du remboursement complémentaire des prothèses dentaires est portée à 250 % des prestations de la sécurité sociale (au lieu de 160 %) ;
- la limite du remboursement complémentaire d'optique-lunetterie est de 4,5 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés (au lieu de 325 % des prestations de la sécurité sociale).
Formule 4
Garanties de la formule 3 améliorées sur les points suivants :
- la limite du remboursement complémentaire des prothèses dentaires est de 17 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés ou de 6,5 % de ce même plafond en cas d'appareil (au lieu de 250 % des prestations de la sécurité sociale) ;
- la limite du remboursement complémentaire des autres prothèses et de l'orthopédie est portée à 200 % des prestations de la sécurité sociale (au lieu de 160 %) ;
- la limite du remboursement complémentaire d'optique-lunetterie est de 15 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés (au lieu de 4,5 %) ;
- le forfait journalier hospitalier est remboursé.
