Annexes et accords
Annexe — Article 3
Assurance maladie et action sociale
En vigueur dans le corpus — extension à vérifier
Les assurés visés à l'article 1er qui perçoivent de la sécurité sociale des remboursements au titre des frais de soins ont droit, dans les conditions ci-après définies, à des prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale.
a) Le régime comporte les 7 niveaux de garanties définis en annexe au présent règlement et dénommés respectivement : formule 1, formule 1 bis, formule 2, formule 2 bis, formule 3, formule 4, formule 5.
Toutefois, à compter du 1er janvier 2013, les formules F1 bis, F2 et F4 sont fermées à toute nouvelle adhésion.
b) Le choix de la formule est fait par chacun des assurés au moment de son adhésion. Il peut être modifié dans les conditions prévues à l'article 9.
c) Le montant des remboursements, déterminé conformément à la formule choisie, est, dans tous les cas, limité aux frais réellement engagés.
d) En application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale :
1. Pour les actes effectués par les médecins (y compris les radiologues et les stomatologues) et les frais d'hospitalisation, ne sont pas remboursés :
– les majorations de participation prévues par les articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
2. La participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas prises en charge.
